淮南皖惠保什么情况不给赔付？（2024年度）

　　淮南市皖惠保（惠民保）免赔说明及相关内容如下

　　一、免赔说明

　　1、因下列情形之一，导致被保险人支出住院医疗费用的，保险人不承担给付保险金的责任：

　　(1)工伤、医疗事故，应当由第三人或公共卫生部门负责的责任;

　　(2)应由生育保险支付的医疗费用;

　　(3)保险单中特别约定本公司不承担保险责任的事项;

　　(4)投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;

　　(5)被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施;

　　(6)被保险人自杀或故意自伤，但被保险人自杀或故意自伤时为无民事行为能力人的除外;

　　(7)被保险人斗殴、醉酒，服用、吸食或注射毒品;

　　(8)被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用或注射药物(但按使用说明的规定使用非处方药不在此限);

　　(9)被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车;

　　(10)被保险人参加潜水、跳伞或其他空中运动、登山、攀岩或攀爬建筑物、探险、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动;

　　(11)被保险人的产前产后检查、妊娠(含宫外孕)、流产(含人工流产)、分娩(含剖腹产)、避孕、绝育手术、治疗不孕不育症以及上述原因引起的并发症;

　　(12) 疗养、矫形、视力矫正手术、美容、牙科保健及牙科治疗、康复治疗、非意外事故所致整容手术;

　　(13) 耐用医疗设备(指康复设备、矫形支具以及其他耐用医疗设备)的购买或租赁费用;

　　(14) 未经科学或者医学认可的试验性或者研究性治疗及其产生的后果所产生的费用;

　　(15)战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱、核爆炸、核辐射或核污染;

　　(16)被保险人在香港特别行政区、澳门特别行政区、台湾地区或中国境外的诊疗。

　　2. 因下列情形之一，导致被保险人支出特定药品、药械费用的，保险人不承担给付保险金的责任：

　　(1)被保险人未经专科医生开具处方用药;

　　(2)使用未获得中国国家药品监督管理局许可或批准上市的药品或药物;

　　(3)相关医学材料不能证明特定药品对被保险人所罹患的疾病治疗有效;

　　(4)未经科学或者医学认可的试验性或者研究性治疗及其产生的后果所产生的特定药品费用;

　　(5)药品处方的开具与国家药品监督管理总局批准的该药品说明书中所列明的适应症或用法用量不符;

　　(6)被保险人在香港特别行政区、澳门特别行政区、台湾地区或中国境外的诊疗。

　　(7)医疗机构自立的医疗服务项目

　　(8)特需病房(病区)发生的医药费用，特需医疗项目费用

　　(9)各类器官组织移植的器官源或组织源费用，以及串换为其他项目的费用

　　(10)各种家用或自用检查、检测、治疗仪等器械费用

　　(11)各种不育(孕)症(另有规定的除外)

　　(12)性功能障碍引发的住院医药费用(另有规定的除外)

　　二、适用人群

　　安徽省基本医疗保险参保人(含职工基本医疗保险、城乡居民医疗保险)都能办理，不限年龄、职业、户籍、无需体检。

　　三、保障权益

　　1、保障责任一

　　医保目录内住院自付费用：

　　保险期间内，被保险人因意外或疾病，在基本医保定点医院住院所产生的符合基本医疗保险政策目录内的合理且临床诊疗必要的医疗费用(基本医疗保险慢性病、特殊疾病门诊视同住院)，经当地基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、大病保险等政府主办医疗保险补偿后个人自付部分，保险公司按约定比例给付保险金。

　　保额：100万

　　免赔额：1.5万

　　赔付比例：70%

　　2、保障责任二

　　医保目录外住院自费费用：

　　保险期间内，被保险人因意外或疾病，在基本医保定点医院住院所产生的符合基本医保政策目录外合理且临床诊疗必要的医疗费用(基本医疗保险慢性病、特殊疾病门诊视同住院)，当地基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、大病保险等政府主办医疗保险补偿后个人自费的部分，保险公司按约定比例给付保险金。

　　保额：100万

　　免赔额;2.5万元

　　赔付比例：40%

　　3、健管权益

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